Aanmelding - POV De Smurfen LHH

EN | NL

Aanmelding voor POV De Smurfen LHH

Toelichting

POV 'De Smurfen Lierderholthuis is vanaf september 2026 uitsluitend geopend op woensdagochtend. Wel is het mogelijk om ook een 2e dagdeel aan te geven, zodat we kunnen inventariseren wanneer er behoefte is voor meerdere dagdelen POV.

Startdatum*
Einddatum*

Toelichting

Kind

U kunt eventueel nog een kind registreren na het invoeren van deze aanmelding

Initialen*
Voornaam*
Tussenvoegsel
Achternaam*
Telefoon (bij nood)

Geboortedatum*
Geschatte geboortedatum
Geboorteland
Nationaliteit
Spreektaal
Geloofsovertuiging
Geslacht
Burgerservicenummer (BSN)*

Roepnaam*
Allergieën
Medicatie
Medische gegevens
Inentingen
Ziektekosten verzekering
Polisnummer ziektek.
Mag opgehaald worden door

Huisarts
Tandarts
Als uw Huisarts/Tandarts niet vermeld wordt, wilt u dan de naam vermelden bovenaan bij de toelichting?

Ouder/verzorger 1 (Waar de rekening naar gestuurd wordt.)

Initialen*
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam*
Relatie
Geboortedatum*
Geboorteland
Nationaliteit
Spreektaal
Burgerservicenummer (BSN)*
Hoogst genoten opleiding
Doorverwezen voor VVE-plaatsing
Persoonlijke situatie
Gezamenlijk inkomen
Straat
Huisnummer
Huisnummertoevoeging
Postcode (cijfers)
Postcode (letters)
Woonplaats
Land
Telefoon (thuis)
Mobiel
Telefoon (werk)
Email*
IBAN nummer*

Ouder/verzorger 2

n.v.t

Aanhef
Initialen
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Relatie
Geboortedatum
Nationaliteit
Spreektaal
Burgerservicenummer (BSN)
Als u hier geen adres invult, wordt automatisch het adres van ouder/verzorger 1 overgenomen.
Straat
Huisnummer
Huisnummertoevoeging
Postcode (cijfers)
Postcode (letters)
Woonplaats
Land
Telefoon (thuis)
Mobiel
Telefoon (werk)
Email

Noodpersoon

Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Relatie

Straat
Huisnummer
Woonplaats
Telefoon (thuis)
Mobiel

Privacy Statement