Aanmelding - Sport en spel NSO Leeuwenbergh ‘Simba’

EN | NL

Aanmelding voor Sport en spel NSO Leeuwenbergh ‘Simba’

Toelichting

Voor definitieve registratie berekenen we éénmalig € 25,- inschrijfgeld per kind. U kunt dit betalen ten name van Sportcentrum Leeuwenbergh op Rabobank op IBAN NL59 RABO 0300 3862 65 onder vermelding van uw naam.

Startdatum*

Toelichting

Kind

U kunt eventueel nog een kind registreren na het invoeren van deze aanmelding

Initialen*
Voornaam*
Tussenvoegsel
Achternaam*
Telefoon (bij nood)*

Geboortedatum*
Geschatte geboortedatum
Nationaliteit*
Spreektaal*
Geslacht*
Burgerservicenr*

Roepnaam*
Klas/School*
allergiën*
medicatie*
Medische gegevens
ziektekosten verzekering*
polisnummer ziektek.*
Mag opgehaald worden door

Huisarts*
Tandarts*
Als uw Huisarts/Tandarts niet vermeld wordt, wilt u dan de naam vermelden bovenaan bij de toelichting?

Toestemmingen

Selecteer wat van toepassing is

Heeft uw kind een zwemdiploma?*
Mag uw kind samengevoegd worden in een andere basisgroep?*
Mag uw kind op de foto voor intern gebruik?*
Mag uw kind op de foto voor extern gebruik?*
Mag uw kind mee op uitje?*

Ouder/verzorger 1 (Waar de rekening naar gestuurd wordt.)

Aanhef*
Initialen*
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam*
Geboortedatum*
Nationaliteit*
Burgerservicenr*
Straat*
Nummer o/v 1*
Huisnummertoevoeging
Postcode (cijfers)*
Postcode (letters)*
Woonplaats*
Land*
Telefoon (thuis)
Mobiel*
Telefoon (werk)
Email*
IBAN nummer*
BIC code

Ouder/verzorger 2

Aanhef
Initialen
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Geboortedatum
Nationaliteit
Als u hier geen adres invult, wordt automatisch het adres van ouder/verzorger 1 overgenomen.
Straat
Nummer o/v 2
Huisnummertoevoeging
Postcode (cijfers)
Postcode (letters)
Woonplaats
Land
Telefoon (thuis)
Mobiel
Telefoon (werk)
Email
BIC code

Noodpersoon

Aanhef*
Initialen*
Voornaam*
Tussenvoegsel
Achternaam*
Relatie*

Straat*
Huisnummer*
Postcode (cijfers)*
Postcode (letters)*
Woonplaats*
Mobiel*

Privacy Statement