Aanmelding - Sport en spel NSO Leeuwenbergh ‘Simba’

Aanmelding voor Sport en spel NSO Leeuwenbergh ‘Simba’

Toelichting

Voor definitieve registratie berekenen we éénmalig € 25,- inschrijfgeld per kind. Wij verzoeken u pas te betalen na ontvangst van de factuur.

Startdatum*

Toelichting

Kind

U kunt eventueel nog een kind registreren na het invoeren van deze aanmelding.

Initialen*
Voornaam*
Tussenvoegsel
Achternaam*
Telefoon (bij nood)*

Geboortedatum*
Geschatte geboortedatum
Nationaliteit*
Spreektaal*
Geslacht*
Burgerservicenr*

Roepnaam*
Klas/School*
Allergie*
Medicatie*
Medische gegevens*
Zorgverzekering*
Polisnummer*
Mag opgehaald worden door

Huisarts*
Tandarts*
Als uw huisarts of tandarts niet vermeld wordt, wilt u dan de naam vermelden bovenaan bij de toelichting?

Toestemmingen

Selecteer wat van toepassing is.

Heeft uw kind een zwemdiploma?*
Mag uw kind samengevoegd worden in een andere basisgroep?*
Mag uw kind op de foto voor intern gebruik?*
Mag uw kind op de foto voor extern gebruik?*
Mag uw kind mee op uitje?*

Ouder/verzorger 1 (Waar de rekening naar gestuurd wordt.)

Aanhef*
Initialen*
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam*
Geboortedatum*
Nationaliteit*
Burgerservicenr*
Straat*
Huisnummer*
Huisnummertoevoeging
Postcode nr*
Postcode (ltrs)*
Woonplaats*
Land*
Telefoon (thuis)
Telefoon (mobiel)*
Telefoon (werk)
Email*
IBAN nummer*
BIC code

Ouder/verzorger 2

Aanhef
Initialen
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Geboortedatum
Nationaliteit
Burgerservicenr*
Als u hier geen adres invult, wordt automatisch het adres van ouder/verzorger 1 overgenomen.
Straat
Huisnummer
Huisnummertoevoeging
Postcode nr
Postcode (ltrs)
Woonplaats
Land
Telefoon (thuis)
Telefoon (mobiel)
Telefoon (werk)
Email
BIC code

Noodpersoon

Aanhef*
Initialen*
Voornaam*
Tussenvoegsel
Achternaam*
Relatie*

Straat*
Huisnummer*
Postcode nr*
Postcode (ltrs)*
Woonplaats*
Telefoon (mobiel)*

Privacy Statement