EN
| NL
Aanmelding voor Peuterwerk in 't Park
Toelichting
Startdatum
*
Einddatum
*
Peuteropvang ochtend
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Toelichting
Kind
U kunt eventueel nog een kind registreren na het invoeren van deze aanmelding
Initialen
*
Voornaam
*
Tussenvoegsel
Achternaam
*
Telefoon (bij nood)
Geboortedatum
Geschatte geboortedatum
Nationaliteit
Spreektaal
Geslacht
man
vrouw
neutraal
nog onbekend
Burgerservicenummer (BSN)
*
Roepnaam
Allergieën
Medicatie
Medische gegevens
Inentingen
Ziektekosten verzekering
Polisnummer ziektek.
Mag opgehaald worden door
Toestemmingen
Selecteer wat van toepassing is
Geeft u toestemming voor de overdracht van naam en geboortedatum van uw kind naar basisschool 't Schrijverke te Herpen
*
Ja
Nee
Neemt uw kind deel aan het Rijksvaccinatie programma?
*
Ja
Nee
Geeft u toestemming voor het maken van een uitstapje/ wandeling?
*
Ja
Nee
Geeft u toestemming voor een overdracht d.m.v. het KIJK-observatie formulier naar de basisschool?
*
Ja
Nee
Geeft u toestemming voor het vragen van individuele en groepsadviezen aan onze pedagogisch coach?
*
Ja
Nee
Alleen bij VVE- indicatie: Geeft u toestemming voor het uitwisselen van zorgvragen met oa. Kentalis- Logopedie- Jeugdverpleegkundige GGD- Ergo/ fysiotherapie en samenwerkingsverband 30-06 Oss?
*
Ja
Nee
Geeft u toestemming voor het uitwisselen van uw emailadres met de oudercommissie van Kinderopvang Herpen
*
Ja
Nee
Ouder/verzorger 1 (Waar de rekening naar gestuurd wordt.)
Aanhef
Initialen
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
*
Relatie
Vader
Moeder
Stiefouder
Bonusouder
Noodpersonen
Opa/oma
Contactpersoon
Overig
Geboortedatum
Spreektaal
Burgerservicenummer (BSN)
*
Hoogst genoten opleiding
Straat
Huisnummer
Huisnummertoevoeging
Postcode (cijfers)
Postcode (letters)
Woonplaats
Land
Nederland
België
Duitsland
Land Onbekend
Telefoon (thuis)
Mobiel
Telefoon (werk)
Email
IBAN nummer
BIC code
Ouder/verzorger 2
n.v.t
Aanhef
Initialen
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Relatie
Vader
Moeder
Stiefouder
Bonusouder
Noodpersonen
Opa/oma
Contactpersoon
Overig
Geboortedatum
Spreektaal
Burgerservicenummer (BSN)
Hoogst genoten opleiding
Als u hier geen adres invult, wordt automatisch het adres van ouder/verzorger 1 overgenomen.
Straat
Huisnummer
Huisnummertoevoeging
Postcode (cijfers)
Postcode (letters)
Woonplaats
Land
Nederland
België
Duitsland
Land Onbekend
Telefoon (thuis)
Mobiel
Telefoon (werk)
Email
BIC code
Noodpersoon
Aanhef
Initialen
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Relatie
Vader
Moeder
Stiefouder
Bonusouder
Noodpersonen
Opa/oma
Contactpersoon
Overig
Geboortedatum
Burgerservicenummer (BSN)
Straat
Huisnummer
Huisnummertoevoeging
Postcode (cijfers)
Postcode (letters)
Woonplaats
Telefoon (thuis)
Mobiel
Telefoon (werk)
Email
Ik ga akkoord met het
Privacy Statement