Toelichting

Op de Jasmijnstraat bieden we opvang aan voor de leeftijd 1.5 - 4 jaar

1. Startdatum*
2. Einddatum*

1. Hele dag KDV Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Ochtend KDV Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Middag KDV Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Toelichting

Kind

U kunt eventueel nog een kind registreren na het invoeren van deze aanmelding.

1. Initialen
2. Voornaam*
3. Tussenvoegsel
4. Achternaam*
5. Telefoon (bij nood)

1. Geboortedatum*
2. Geschatte geboortedatum
3. Geboorteland Nederland België Duitsland Land Onbekend------------- Afghanistan Albanië Algerije Amerikaans-Samoa Amerikaanse Maagdeneilanden Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua en Barbuda Argentinië Armenië Aruba Australië Azerbeidzjan Bahama’s Bahrein Bangladesh Barbados België Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bosnië en Herzegovina Botswana Bouveteiland Brazilië Britse Gebieden in de Indische Oceaan Britse Maagdeneilanden Brunei Bulgarije Burkina Faso Burundi Cambodja Canada Caribisch Nederland Caymaneilanden Centraal-Afrikaanse Republiek Chili China Christmaseiland Cocoseilanden Colombia Comoren Congo-Brazzaville Cookeilanden Costa Rica Cuba Curaçao Cyprus Denemarken Djibouti Dominica Dominicaanse Republiek Duitsland Ecuador Egypte El Salvador Equatoriaal-Guinea Eritrea Estland Ethiopië Faeröer Falklandeilanden Fiji Filipijnen Finland Frankrijk Frans-Guyana Frans-Polynesië Franse Gebieden in de zuidelijke Indische Oceaan Gabon Gambia Georgië Ghana Gibraltar Grenada Griekenland Groenland Guadeloupe Guam Guatemala Guinee Guinee-Bissau Guyana Haïti Heard en McDonaldeilanden Honduras Hongarije Hongkong SAR van China IJsland Ierland India Indonesië Irak Iran Israël Italië Ivoorkust Jamaica Japan Jemen Jordanië Kaapverdië Kameroen Kazachstan Kenia Kirgizië Kiribati Kleine afgelegen eilanden van de Verenigde Staten Koeweit Kroatië Laos Lesotho Letland Libanon Liberia Libië Liechtenstein Litouwen Luxemburg Macau SAR van China Macedonië Madagaskar Malawi Maldiven Maleisië Mali Malta Marokko Marshalleilanden Martinique Mauritanië Mauritius Mexico Micronesia Moldavië Monaco Mongolië Montserrat Mozambique Myanmar (Birma) Namibië Nauru Nederland Nepal Nicaragua Nieuw-Caledonië Nieuw-Zeeland Niger Nigeria Niue Noord-Korea Noordelijke Marianen Noorwegen Norfolk Oeganda Oekraïne Oezbekistan Oman Oostenrijk Pakistan Palau Panama Papoea-Nieuw-Guinea Paraguay Peru Pitcairneilanden Polen Portugal Puerto Rico Qatar Réunion Roemenië Rusland Rwanda Saint Kitts en Nevis Saint Lucia Saint Vincent en de Grenadines Saint-Pierre en Miquelon Salomonseilanden Samoa San Marino Sao Tomé en Principe Saoedi-Arabië Senegal Servië Seychellen Sierra Leone Singapore Sint-Helena Sint-Maarten Slovenië Slowakije Soedan Somalië Spanje Spitsbergen en Jan Mayen Sri Lanka Suriname Swaziland Syrië Tadzjikistan Taiwan Tanzania Thailand Togo Tokelau Tonga Trinidad en Tobago Tsjaad Tsjechië Tunesië Turkije Turkmenistan Turks- en Caicoseilanden Tuvalu Uruguay Vanuatu Vaticaanstad Venezuela Verenigd Koninkrijk Verenigde Arabische Emiraten Verenigde Staten Vietnam Wallis en Futuna Westelijke Sahara Wit-Rusland Zambia Zimbabwe Zuid-Afrika Zuid-Korea Zuid-Soedan Zweden Zwitserland

4. Nationaliteit
5. Spreektaal
6. Geloofsovertuiging
7. Geslacht* man vrouw neutraal nog onbekend
8. Burgerservicenr*

1. Roepnaam*
2. Klas/School Ds. Kerstenschool - Ridderkerk Centrum - Groep 0 / 1A - Juf Molenaar / Juf Rietveld Ds. Kerstenschool - Ridderkerk Centrum - Groep 0 / 1B - Juf van Driel/ Juf van Keulen Ds. Kerstenschool - Ridderkerk Centrum - Groep 2 - Juf de Jong /Juf Saly Ds. Kerstenschool - Ridderkerk Centrum - Groep 3A - Juf Braal / Juf Voorwinden Ds. Kerstenschool - Ridderkerk Centrum - Groep 3B / 4A - Juf Faasse / Juf Smits Ds. Kerstenschool - Ridderkerk Centrum - Groep 4B - Meester van Zwienen / Juf Tronchet Ds. Kerstenschool - Ridderkerk Centrum - Groep 5 - Juf van der Poel / Juf Smits Ds. Kerstenschool - Ridderkerk Centrum - Groep 6 - Juf Buitendijk Ds. Kerstenschool - Ridderkerk Centrum - Groep 7A - Meester Vos / Juf Lommers Ds. Kerstenschool - Ridderkerk Centrum - Groep 7B - Meester Vrijhof Ds. Kerstenschool - Ridderkerk Centrum - Groep 8A - Meester Visser Ds. Kerstenschool - Ridderkerk Centrum - Groep 8B - Juf Inkum / Juf Boudewijn / Meester v Gent GBS de Driemaster - Ridderkerk - Groep 1/2 A - Juf Sanne en juf Marjan GBS de Driemaster - Ridderkerk - Groep 1/2 B - Juf Frouke / Juf Gerda GBS de Driemaster - Ridderkerk - Groep 3 - Juf Annebeth / Juf Mirjam GBS de Driemaster - Ridderkerk - Groep 4/5 - Juf Mirjam / Juf José / Meester Anton GBS de Driemaster - Ridderkerk - Groep 6/7 - Juf Tamara GBS de Driemaster - Ridderkerk - Groep 7/8 - Meester Ruben / Juf Renate Rehoboth School - Ridderkerk Centrum - Groep 1A / 2A - Juf Sloof / Juf vd Kroef Rehoboth School - Ridderkerk Centrum - Groep 1B / 2B - Juf vd Heiden / Juf Kloosterman Rehoboth School - Ridderkerk Centrum - Groep 1C / 2C - Juf v Asperen / Juf Blaak Rehoboth School - Ridderkerk Centrum - Groep 1D / 2D - Juf v Rietschoten / Juf v Eck Rehoboth School - Ridderkerk Centrum - Groep 3A - Juf v Dam / Juf Brandsma Rehoboth School - Ridderkerk Centrum - Groep 3B - Juf Hamoen / Juf Strijbis Rehoboth School - Ridderkerk Centrum - Groep 4A / 5A - Juf de Groot / Juf Lemcke Rehoboth School - Ridderkerk Centrum - Groep 4B - Juf van Gameren / Juf Hooijmeijer Rehoboth School - Ridderkerk Centrum - Groep 4C - Juf de Jong / Juf Molenaar Rehoboth School - Ridderkerk Centrum - Groep 5B - Juf van Dalen / Juf van der Poel Rehoboth School - Ridderkerk Centrum - Groep 6A - Juf d Wit / Juf Leentvaar Rehoboth School - Ridderkerk Centrum - Groep 6B - Juf Blok / Juf van der Zande Rehoboth School - Ridderkerk Centrum - Groep 6C - Meester Lindhout Rehoboth School - Ridderkerk Centrum - Groep 7A - Meester Gaasbeek Rehoboth School - Ridderkerk Centrum - Groep 7B - Meester Mijnders Rehoboth School - Ridderkerk Centrum - Groep 8A - Juf Bos / Meester van Noorloos Rehoboth School - Ridderkerk Centrum - Groep 8B - Juf Lindhout / Juf Terlouw
3. Allergie
4. Medicatie
5. Medische gegevens
6. Inentingen
7. Zorgverzekering
8. Polisnummer
9. Mag opgehaald worden door

1. Huisarts C.A. van Hekkelen, Dokter Eusran, Doktershuis dr. Scholte/ Spoorendonk, Dokter van den Beukel, Dr. Bronsveld, Dr. Bruins, Dr. Hentzen, Dr. H. Stolk, Dr. J.A.C. van Heest, Dr. R. Hoegen , Dr. Vermulm, Gezondheidscentrum Noordplein - Dr. Zahiri, Huisartsenpraktijk Bolnes, Huisartsenpraktijk Caljouw, Huisartsenpraktijk Dr. Folmer, Huisartsenpraktijk IJsselmonde, Huisartsenpraktijk M.A. Janssen, Huisartsenpraktijk Ridderkerk West, huisartsenpraktijk 'tGoed - Dr. Moghaddam, J. Huisman, Quinn dokters, Raja huisarts,
2. Tandarts Bogaard, Dent2Dent, Dental Clinics, E.J. van Valen, H.R. Shalali, Kuijstermans, Max Dental Center, Mevr. K.E.B. van Esch-Derwinska, Mondzorg Bolnes, Tandartsenpraktijk Ridderkerk, Tandartsenpraktijk Weresteijn, Tandartspraktijk, Tandartspraktijk J.C.M. Russel, Tandartspraktijk Mondzorg Ridderkerk, Tandartspraktijk Van Gemert, Tandheelkundig Centrum Kastanjehoeve, W. Mientjes,

3. Als uw huisarts of tandarts niet vermeld wordt, wilt u dan de naam vermelden bovenaan bij de toelichting?

Toestemmingen

Selecteer wat van toepassing is.

2. Mogen er foto's gemaakt worden van uw kind voor intern gebruik? Ja Nee
4. Mogen er foto's gemaakt worden van uw kind voor gebruik van sociaal media? Ja Nee
6. Mag uw kind mee op uitstapje? Ja Nee
8. Heeft uw kind een zwemdiploma? Ja Nee
10. Hebben beide ouders gezag?* Ja Nee
12. Is er een omgangregeling?* Ja Nee

Ouder/verzorger 1 (Waar de rekening naar gestuurd wordt.)

1. Aanhef
2. Initialen
3. Voornaam*
4. Tussenvoegsel
5. Achternaam*
6. Relatie Vader Moeder Stiefouder Bonusouder Verzorger Opa/oma Contactpersoon Overig
7. Geboortedatum
8. Geboorteland * Nederland België Duitsland Land Onbekend------------- Afghanistan Albanië Algerije Amerikaans-Samoa Amerikaanse Maagdeneilanden Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua en Barbuda Argentinië Armenië Aruba Australië Azerbeidzjan Bahama’s Bahrein Bangladesh Barbados België Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bosnië en Herzegovina Botswana Bouveteiland Brazilië Britse Gebieden in de Indische Oceaan Britse Maagdeneilanden Brunei Bulgarije Burkina Faso Burundi Cambodja Canada Caribisch Nederland Caymaneilanden Centraal-Afrikaanse Republiek Chili China Christmaseiland Cocoseilanden Colombia Comoren Congo-Brazzaville Cookeilanden Costa Rica Cuba Curaçao Cyprus Denemarken Djibouti Dominica Dominicaanse Republiek Duitsland Ecuador Egypte El Salvador Equatoriaal-Guinea Eritrea Estland Ethiopië Faeröer Falklandeilanden Fiji Filipijnen Finland Frankrijk Frans-Guyana Frans-Polynesië Franse Gebieden in de zuidelijke Indische Oceaan Gabon Gambia Georgië Ghana Gibraltar Grenada Griekenland Groenland Guadeloupe Guam Guatemala Guinee Guinee-Bissau Guyana Haïti Heard en McDonaldeilanden Honduras Hongarije Hongkong SAR van China IJsland Ierland India Indonesië Irak Iran Israël Italië Ivoorkust Jamaica Japan Jemen Jordanië Kaapverdië Kameroen Kazachstan Kenia Kirgizië Kiribati Kleine afgelegen eilanden van de Verenigde Staten Koeweit Kroatië Laos Lesotho Letland Libanon Liberia Libië Liechtenstein Litouwen Luxemburg Macau SAR van China Macedonië Madagaskar Malawi Maldiven Maleisië Mali Malta Marokko Marshalleilanden Martinique Mauritanië Mauritius Mexico Micronesia Moldavië Monaco Mongolië Montserrat Mozambique Myanmar (Birma) Namibië Nauru Nederland Nepal Nicaragua Nieuw-Caledonië Nieuw-Zeeland Niger Nigeria Niue Noord-Korea Noordelijke Marianen Noorwegen Norfolk Oeganda Oekraïne Oezbekistan Oman Oostenrijk Pakistan Palau Panama Papoea-Nieuw-Guinea Paraguay Peru Pitcairneilanden Polen Portugal Puerto Rico Qatar Réunion Roemenië Rusland Rwanda Saint Kitts en Nevis Saint Lucia Saint Vincent en de Grenadines Saint-Pierre en Miquelon Salomonseilanden Samoa San Marino Sao Tomé en Principe Saoedi-Arabië Senegal Servië Seychellen Sierra Leone Singapore Sint-Helena Sint-Maarten Slovenië Slowakije Soedan Somalië Spanje Spitsbergen en Jan Mayen Sri Lanka Suriname Swaziland Syrië Tadzjikistan Taiwan Tanzania Thailand Togo Tokelau Tonga Trinidad en Tobago Tsjaad Tsjechië Tunesië Turkije Turkmenistan Turks- en Caicoseilanden Tuvalu Uruguay Vanuatu Vaticaanstad Venezuela Verenigd Koninkrijk Verenigde Arabische Emiraten Verenigde Staten Vietnam Wallis en Futuna Westelijke Sahara Wit-Rusland Zambia Zimbabwe Zuid-Afrika Zuid-Korea Zuid-Soedan Zweden Zwitserland

9. Nationaliteit*
10. Spreektaal
11. Geloofsovertuiging
12. Burgerservicenr*
13. Hoogst genoten opleiding
14. Beroep
15. Doorverwezen voor VVE-plaatsing

16. Persoonlijke situatie* U woont samen en bent beide werkzaam U woont alleen en u bent werkzaam U woont samen en één partner is niet werkzaam U woont samen en beide partners zijn niet werkzaam U bent alleen en niet werkzaam
17. Gezamenlijk inkomen minder dan € 21.278 € 21.279 t/m € 22.695 € 22.696 t/m € 24.110 € 24.111 t/m € 25.528 € 25.529 t/m € 26.944 € 26.945 t/m € 28.362 € 28.363 t/m € 29.778 € 29.779 t/m € 31.191 € 31.192 t/m € 32.715 € 32.716 t/m € 34.236 € 34.237 t/m € 35.762 € 35.763 t/m € 37.283 € 37.284 t/m € 38.811 € 38.812 t/m € 40.334 € 40.335 t/m € 41.894 € 41.895 t/m € 43.456 € 43.457 t/m € 45.018 € 45.019 t/m € 46.580 € 46.581 t/m € 48.145 € 48.146 t/m € 49.706 € 49.707 t/m € 51.267 € 51.268 t/m € 52.830 € 52.831 t/m € 54.537 € 54.538 t/m € 57.885 € 57.886 t/m € 61.231 € 61.232 t/m € 64.579 € 64.580 t/m € 67.929 € 67.930 t/m € 71.275 € 71.276 t/m € 74.625 € 74.626 t/m € 77.972 € 77.973 t/m € 81.320 € 81.321 t/m € 84.669 € 84.670 t/m € 88.015 € 88.016 t/m € 91.367 € 91.368 t/m € 94.714 € 94.715 t/m € 98.060 € 98.061 t/m € 101.408 € 101.409 t/m € 104.822 € 104.823 t/m € 108.252 € 108.253 t/m € 111.680 € 111.681 t/m € 115.109 € 115.110 t/m € 118.535 € 118.536 t/m € 121.965 € 121.966 t/m € 125.395 € 125.396 t/m € 128.825 € 128.826 t/m € 132.250 € 132.251 t/m € 135.678 € 135.679 t/m € 139.109 € 139.110 t/m € 142.536 € 142.537 t/m € 145.965 € 145.966 t/m € 149.392 € 149.393 t/m € 152.822 € 152.823 t/m € 156.254 € 156.255 t/m € 159.680 € 159.681 t/m € 163.109 € 163.110 t/m € 166.535 € 166.536 t/m € 169.966 € 169.967 t/m € 173.396 € 173.397 t/m € 176.824 € 176.825 t/m € 180.252 € 180.253 t/m € 183.677 € 183.678 t/m € 187.109 € 187.110 t/m € 190.536 € 190.537 t/m € 193.966 € 193.967 t/m € 197.395 € 197.396 t/m € 200.822 € 200.823 t/m € 204.252 € 204.253 t/m € 207.679 € 207.680 of meer
18. Straat*
19. Huisnummer*
20. Huisnummertoevoeging
21. Postcode nr*
22. Postcode (ltrs)*
23. Woonplaats*
24. Land*Nederland België Duitsland Land Onbekend
25. Telefoon (thuis)*
26. Telefoon (mobiel)*
27. Telefoon (werk)*
28. Email*
29. IBAN nummer
30. BIC code

Ouder/verzorger 2

1. Aanhef
2. Initialen
3. Voornaam
4. Tussenvoegsel
5. Achternaam
6. Relatie Vader Moeder Stiefouder Bonusouder Verzorger Opa/oma Contactpersoon Overig
7. Geboortedatum
8. Geboorteland * Nederland België Duitsland Land Onbekend------------- Afghanistan Albanië Algerije Amerikaans-Samoa Amerikaanse Maagdeneilanden Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua en Barbuda Argentinië Armenië Aruba Australië Azerbeidzjan Bahama’s Bahrein Bangladesh Barbados België Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bosnië en Herzegovina Botswana Bouveteiland Brazilië Britse Gebieden in de Indische Oceaan Britse Maagdeneilanden Brunei Bulgarije Burkina Faso Burundi Cambodja Canada Caribisch Nederland Caymaneilanden Centraal-Afrikaanse Republiek Chili China Christmaseiland Cocoseilanden Colombia Comoren Congo-Brazzaville Cookeilanden Costa Rica Cuba Curaçao Cyprus Denemarken Djibouti Dominica Dominicaanse Republiek Duitsland Ecuador Egypte El Salvador Equatoriaal-Guinea Eritrea Estland Ethiopië Faeröer Falklandeilanden Fiji Filipijnen Finland Frankrijk Frans-Guyana Frans-Polynesië Franse Gebieden in de zuidelijke Indische Oceaan Gabon Gambia Georgië Ghana Gibraltar Grenada Griekenland Groenland Guadeloupe Guam Guatemala Guinee Guinee-Bissau Guyana Haïti Heard en McDonaldeilanden Honduras Hongarije Hongkong SAR van China IJsland Ierland India Indonesië Irak Iran Israël Italië Ivoorkust Jamaica Japan Jemen Jordanië Kaapverdië Kameroen Kazachstan Kenia Kirgizië Kiribati Kleine afgelegen eilanden van de Verenigde Staten Koeweit Kroatië Laos Lesotho Letland Libanon Liberia Libië Liechtenstein Litouwen Luxemburg Macau SAR van China Macedonië Madagaskar Malawi Maldiven Maleisië Mali Malta Marokko Marshalleilanden Martinique Mauritanië Mauritius Mexico Micronesia Moldavië Monaco Mongolië Montserrat Mozambique Myanmar (Birma) Namibië Nauru Nederland Nepal Nicaragua Nieuw-Caledonië Nieuw-Zeeland Niger Nigeria Niue Noord-Korea Noordelijke Marianen Noorwegen Norfolk Oeganda Oekraïne Oezbekistan Oman Oostenrijk Pakistan Palau Panama Papoea-Nieuw-Guinea Paraguay Peru Pitcairneilanden Polen Portugal Puerto Rico Qatar Réunion Roemenië Rusland Rwanda Saint Kitts en Nevis Saint Lucia Saint Vincent en de Grenadines Saint-Pierre en Miquelon Salomonseilanden Samoa San Marino Sao Tomé en Principe Saoedi-Arabië Senegal Servië Seychellen Sierra Leone Singapore Sint-Helena Sint-Maarten Slovenië Slowakije Soedan Somalië Spanje Spitsbergen en Jan Mayen Sri Lanka Suriname Swaziland Syrië Tadzjikistan Taiwan Tanzania Thailand Togo Tokelau Tonga Trinidad en Tobago Tsjaad Tsjechië Tunesië Turkije Turkmenistan Turks- en Caicoseilanden Tuvalu Uruguay Vanuatu Vaticaanstad Venezuela Verenigd Koninkrijk Verenigde Arabische Emiraten Verenigde Staten Vietnam Wallis en Futuna Westelijke Sahara Wit-Rusland Zambia Zimbabwe Zuid-Afrika Zuid-Korea Zuid-Soedan Zweden Zwitserland

9. Nationaliteit*
10. Spreektaal
11. Geloofsovertuiging
12. Burgerservicenr*
13. Hoogst genoten opleiding

14. Als u hier geen adres invult, wordt automatisch het adres van ouder/verzorger 1 overgenomen.

15. Straat
16. Huisnummer
17. Huisnummertoevoeging
18. Postcode nr
19. Postcode (ltrs)
20. Woonplaats
21. LandNederland België Duitsland Land Onbekend
22. Telefoon (thuis)
23. Telefoon (mobiel)
24. Telefoon (werk)
25. Email
26. BIC code

Noodpersoon

1. Aanhef
2. Initialen
3. Voornaam
4. Tussenvoegsel
5. Achternaam
6. Relatie Vader Moeder Stiefouder Bonusouder Verzorger Opa/oma Contactpersoon Overig
7. Geboortedatum
8. Burgerservicenr

1. Straat
2. Huisnummer
3. Huisnummertoevoeging
4. Postcode nr
5. Postcode (ltrs)
6. Woonplaats
7. Telefoon (thuis)
8. Telefoon (mobiel)
9. Telefoon (werk)
10. Email

Ik ga akkoord met het Privacy Statement