Aanmelding - De Koggepurkies

Aanmelding voor De Koggepurkies

Toelichting

Welkom bij De Koggepurkies! In dit formulier kunt u uw (ongeboren) kind aanmelden.

Startdatum*

Toelichting

Kind

U kunt eventueel nog een kind registreren na het invoeren van deze aanmelding.

Initialen
Voornaam*
Tussenvoegsel
Achternaam*

Geboortedatum*
Geschatte geboortedatum
Geslacht*

Mag opgehaald worden door

Ouder/verzorger 1 (Waar de rekening naar gestuurd wordt.)

Aanhef
Initialen*
Voornaam*
Tussenvoegsel
Achternaam*
Relatie
Geboortedatum*
Straat*
Huisnummer*
Huisnummertoevoeging
Postcode nr*
Postcode (ltrs)*
Woonplaats*
Land
Telefoon (mobiel)*
Telefoon (werk)
Email*
BIC code

Ouder/verzorger 2

Aanhef
Initialen
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Relatie
Geboortedatum
Als u hier geen adres invult, wordt automatisch het adres van ouder/verzorger 1 overgenomen.
Straat
Huisnummer
Huisnummertoevoeging
Postcode nr
Postcode (ltrs)
Woonplaats
Land
Telefoon (mobiel)
Telefoon (werk)
BIC code

Privacy Statement