Toelichting

In het vakje 'toelichting' kunt u aangeven of u BSO-opvang tot 17.30 uur of 18.30 uur wilt. Voor de PSG kunt u aangeven of u opvang wilt tot 12.00 uur, 14.00 uur of 17.30/18.30 uur.

1. Startdatum*
2. Einddatum

1. Peuteropvang ochtend Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Peuteropvang middag Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Dagen VSO Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Dagen NSO Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Dagen incl. vakantie Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Toelichting

Kind

U kunt eventueel nog een kind registreren na het invoeren van deze aanmelding.

1. Initialen*
2. Voornaam*
3. Tussenvoegsel
4. Achternaam*
5. Telefoon (bij nood)

1. Geboortedatum*
2. Geschatte geboortedatum
3. Spreektaal
4. Geslacht* man vrouw nog onbekend
5. Burgerservicenr*

1. Klas/School Dalton Kindcentrum Jan Ligthart - Zutphen - 1 t/m 8 - Kindcentrum De Fontein - Warnsveld - 1 t/m 8 - Montessori kindcentrum De Plotter - Zutphen - 1 t/m 8 -
2. Allergie
3. Medicijnen
4. Inentingen

1. Huisarts Brink, Zutphen, Buil en Faber, Warnsveld, Evenhuis, Zutphen, Griffioen, Zutphen, Hendrikx, Steenderen, Hoeks, Zutphen, Hofhuis, Warnsveld, Huisartsenpraktijk Bloem, Zutphen, Huisartsenpraktijk Bouma, Warnsveld, Huisartsenpraktijk De Lunette, Zutphen, Huisartsenpraktijk Hagenau, Dieren, Huisartsenpraktijk Norg, Zutphen, Huisartsenpraktijk de Jong, Vorden, Leuverink, Zutphen, Meerman, Almen, Praktijk De Reus, Eefde, Roessingh, Voorst, Schulz, Zutphen, Slofstra, Zutphen, Verhoef, Zutphen, Vermeer, Zutphen, v Kimmenaede, Zutphen, v/d Bergh, Zutphen, v/d Graaf, Zutphen, v/d Ham, Zutphen, v/d Zanden, Zutphen, van Binsbergen, Warnsveld,

2. Als uw huisarts niet vermeld wordt, wilt u dan de naam vermelden bovenaan bij de toelichting?

Ouder/verzorger 1 (Waar de rekening naar gestuurd wordt.)

1. Aanhef
2. Initialen*
3. Voornaam
4. Tussenvoegsel
5. Achternaam*
6. Relatie Vader Moeder Stiefouder Verzorger Opa/oma Contactpersoon Overig
7. Geboortedatum*
8. Spreektaal
9. Burgerservicenr*
10. Persoonlijke situatie U woont samen en bent beide werkzaam U woont alleen en u bent werkzaam U woont samen en één partner is niet werkzaam U woont samen en beide partners zijn niet werkzaam U bent alleen en niet werkzaam
11. Gezamenlijk inkomen minder dan € 20.302 € 20.303 t/m € 21.654 € 21.655 t/m € 23.004 € 23.005 t/m € 24.357 € 24.358 t/m € 25.709 € 25.710 t/m € 27.061 € 27.062 t/m € 28.412 € 28.413 t/m € 29.760 € 29.761 t/m € 31.214 € 31.215 t/m € 32.666 € 32.667 t/m € 34.122 € 34.123 t/m € 35.574 € 35.575 t/m € 37.031 € 37.032 t/m € 38.484 € 38.485 t/m € 39.972 € 39.973 t/m € 41.463 € 41.464 t/m € 42.953 € 42.954 t/m € 44.443 € 44.444 t/m € 45.936 € 45.937 t/m € 47.427 € 47.428 t/m € 48.916 € 48.917 t/m € 50.407 € 50.408 t/m € 52.036 € 52.037 t/m € 55.230 € 55.231 t/m € 58.423 € 58.424 t/m € 61.618 € 61.619 t/m € 64.813 € 64.814 t/m € 68.006 € 68.007 t/m € 71.202 € 71.203 t/m € 74.396 € 74.397 t/m € 77.590 € 77.591 t/m € 80.786 € 80.787 t/m € 83.979 € 83.980 t/m € 87.176 € 87.177 t/m € 90.370 € 90.371 t/m € 93.562 € 93.563 t/m € 96.757 € 96.758 t/m € 100.015 € 100.016 t/m € 103.287 € 103.288 t/m € 106.558 € 106.559 t/m € 109.829 € 109.830 t/m € 113.099 € 113.100 t/m € 116.371 € 116.372 t/m € 119.644 € 119.645 t/m € 122.916 € 122.917 t/m € 126.184 € 126.185 t/m € 129.456
12. Straat*
13. Huisnummer*
14. Huisnummertoevoeging
15. Postcode nr*
16. Postcode (ltrs)*
17. Woonplaats*
18. Telefoon (thuis)
19. Telefoon (mobiel)*
20. Telefoon (werk)
21. Email*
22. IBAN nummer*
23. BIC code

Ouder/verzorger 2

1. Aanhef
2. Initialen
3. Voornaam
4. Tussenvoegsel
5. Achternaam
6. Relatie Vader Moeder Stiefouder Verzorger Opa/oma Contactpersoon Overig
7. Geboortedatum
8. Spreektaal
9. Burgerservicenr

10. Als u hier geen adres invult, wordt automatisch het adres van ouder/verzorger 1 overgenomen.

11. Straat
12. Huisnummer
13. Huisnummertoevoeging
14. Postcode nr
15. Postcode (ltrs)
16. Woonplaats
17. Telefoon (thuis)
18. Telefoon (mobiel)
19. Telefoon (werk)
20. Email
21. BIC code

Noodpersoon

1. Aanhef
2. Initialen
3. Voornaam
4. Tussenvoegsel
5. Achternaam
6. Relatie Vader Moeder Stiefouder Verzorger Opa/oma Contactpersoon Overig

7.  

8.  

9.  

    

1. Woonplaats
2. Telefoon (thuis)
3. Telefoon (mobiel)

Ik ga akkoord met de Privacy Statement