Aanmelding - Agrarische kinderopvang De Zwijnenstal

EN | NL

Aanmelding voor Agrarische kinderopvang De Zwijnenstal

Toelichting

De einddatum van het contract is de dag waarop het kindje 4 jaar wordt.

U kunt een keuze maken tussen een 40 weken en 51 weken contract. Dit graag aangeven in de toelichting.

Een datum invullen als: dd-mm-jjjj, bijvoorbeeld: 01-01-2025

Startdatum*
Einddatum*

Toelichting

Kind

U kunt eventueel nog een kind registreren na het invoeren van deze aanmelding

Initialen*
Voornaam*
Tussenvoegsel
Achternaam*
Telefoon (bij nood)

Geboortedatum*
Geschatte geboortedatum
Nationaliteit
Spreektaal
Geslacht
Burgerservicenummer (BSN)

Roepnaam
Allergieën
Medicatie
Medische gegevens
Ziektekosten verzekering
Polisnummer ziektek.
Mag opgehaald worden door

Huisarts
Tandarts
Als uw Huisarts/Tandarts niet vermeld wordt, wilt u dan de naam vermelden bovenaan bij de toelichting?

Toestemmingen

Selecteer wat van toepassing is

Hierbij geef ik/wij toestemming dat mijn kind meegaat met een uitje onder begeleiding van medewerker(s) van de kinderopvang (hieronder valt ook een dagelijks bezoek aan de boerderij).*
Wordt het rijksvaccinatieprogramma volledig gevolgd?*

Ouder/verzorger 1 (Waar de rekening naar gestuurd wordt.)

Voornaam*
Tussenvoegsel
Achternaam*
Geboortedatum*
Nationaliteit
Spreektaal
Burgerservicenummer (BSN)*
Straat
Huisnummer
Huisnummertoevoeging
Postcode (cijfers)
Postcode (letters)
Woonplaats
Land
Mobiel
Email*
IBAN nummer*

Ouder/verzorger 2

n.v.t

Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Geboortedatum
Nationaliteit
Spreektaal
Burgerservicenummer (BSN)
Als u hier geen adres invult, wordt automatisch het adres van ouder/verzorger 1 overgenomen.
Straat
Huisnummer
Huisnummertoevoeging
Postcode (cijfers)
Postcode (letters)
Woonplaats
Land
Mobiel
Email

Noodpersoon

Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Relatie
Geboortedatum

Mobiel
Email

Privacy Statement