Aanmelding - Speel-Leerschool Beren Eigen Wijs

Aanmelding voor Speel-Leerschool Beren Eigen Wijs

Kind

U kunt eventueel nog een kind registreren na het invoeren van deze aanmelding.

Initialen
Voornaam*
Tussenvoegsel
Achternaam*
Telefoon (bij nood)

Geboortedatum*
Geschatte geboortedatum
Nationaliteit*
Spreektaal
Geslacht*
Burgerservicenr*

Roepnaam
Allergie
Medicatie
Medische gegevens
Inentingen*
Zorgverzekering
Polisnummer
Mag opgehaald worden door

Toestemmingen

Selecteer wat van toepassing is.

Gaat u akkoord met foto's van uw kind op klasbord?
Ik geef toestemming voor het bespreken van de KIJK-lijst met de basisschool
Ik geef toestemming voor het verlaten van de speel-leerschool voor buitenactiviteiten
Ik geef toestemming voor contact tussen de speel-leerschool, wijkverpleegkundige of logopediste wanneer noodzakelijk. Natuurlijk wordt u vooraf hiervan op de hoogte gesteld.

Ouder/verzorger 1 (Waar de rekening naar gestuurd wordt.)

Aanhef
Initialen
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam*
Relatie
Geboortedatum
Spreektaal
Burgerservicenr*
Hoogst genoten opleiding
Persoonlijke situatie*
Gezamenlijk inkomen
Straat
Huisnummer
Huisnummertoevoeging
Postcode nr
Postcode (ltrs)
Woonplaats
Land
Telefoon (thuis)
Telefoon (mobiel)
Telefoon (werk)
Email
IBAN nummer
BIC code

Ouder/verzorger 2

Aanhef
Initialen
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Relatie
Geboortedatum
Spreektaal
Burgerservicenr
Hoogst genoten opleiding
Als u hier geen adres invult, wordt automatisch het adres van ouder/verzorger 1 overgenomen.
Straat
Huisnummer
Huisnummertoevoeging
Postcode nr
Postcode (ltrs)
Woonplaats
Land
Telefoon (thuis)
Telefoon (mobiel)
Telefoon (werk)
Email
BIC code

Noodpersoon

Aanhef
Initialen
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Relatie
Geboortedatum
Burgerservicenr

Straat
Huisnummer
Huisnummertoevoeging
Postcode nr
Postcode (ltrs)
Woonplaats
Telefoon (thuis)
Telefoon (mobiel)
Telefoon (werk)
Email

Privacy Statement