Toelichting

Startdatum en opvangdagen dient u verplicht in te vullen. De overige velden die verplicht zijn herkent u aan het sterretje (*).

Startdatum: u kunt hier een willekeurige datum invullen, bijvoorbeeld de datum van vandaag. Het veld einddatum mag u leeglaten, tenzij de datum waarop uw kind stopt al bekend is.

Opvangdagen: heeft u schooltijdenopvang of opvang om de week? Dan kunt u de betreffende dagen aanvinken en een opmerking plaatsen in de toelichting. Bij flexibele opvang kunt u de dagen aanvinken welke u het meest afneemt.

Allergieën en medicijnen: mocht uw kind geen allergieën hebben en/of geen medicijnen gebruiken, vult u dan ‘niet van toepassing’ in.

Inentingen: mocht u uw kind laten inenten volgens het rijksvaccinatieprogramma, vult u dan ‘ja’ in en anders ‘nee’.

Na de registratie van uw eerste kind kunt u ook eventuele andere kinderen registreren.

Hartelijk dank voor uw medewerking!

1. Startdatum*
2. Einddatum

1. Hele dag KDV Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Ochtend KDV Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Middag KDV Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Dagen BSO incl. Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Dagen BSO excl. Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Toelichting

Kind

U kunt eventueel nog een kind registreren na het invoeren van deze aanmelding.

1. Initialen*
2. Voornaam*
3. Tussenvoegsel
4. Achternaam*
5. Telefoon (bij nood)

1. Geboortedatum*
2. Geschatte geboortedatum
3. Geslacht* man vrouw neutraal nog onbekend
4. Burgerservicenr

1. Roepnaam*
2. Klas/School 10-14 onderwijs - Houten - groep 10 tot 14 - Bijenkorf - - Groep 1-8 - Fontein - - Groep 1-8 - Montessori - Houten - Groep 1-8 - Plantage - - Groep 1-8 - Ridderspoor - - Groep 1-8 - Schoolhuys - - Bovenbouw - Schoolhuys - - Onderbouw - Stek - - Groep 1-8 - Triangel - - Groep 1-8 - Van Harte School - - Bovenbouw - Van Harte School - - Onderbouw - Velduil - - Locatie Akkers Onderbouw - Velduil - - Locatie Velden Bovenbouw - Vlinder - - Bovenbouw - Vlinder - - Onderbouw - Wereldwijs - - Groep 1-8 - Wissel - - Groep 1-8 - Zevensprong - - Bovenbouw - Zevensprong - - Onderbouw - Zonnewijzer - - Groep 1-8 -
3. Allergie*
4. Medicatie*
5. Medische gegevens*
6. Inentingen*
7. Zorgverzekering
8. Polisnummer
9. Mag opgehaald worden door

1. Huisarts* Gezondheidscentrum De Loswal, Huisartsen Onder Een Dak, Huisartsenpraktijk Franssens en Hassink-Franke, Huisartsenpraktijk Hoef en Haag, Huisartsenpraktijk Langbroek, Huisartsenpraktijk Reedijk , Huisartsenpraktijk Schalkwijk, Medisch Centrum Dorp, Medisch Centrum Hofspoor, Medisch Centrum Leebrug, Medisch Centrum Molenzoom Locatie De Molen 61, Medisch Centrum Molenzoom Locatie De Molen 83, Medisch Centrum Westbroek , Overig,
2. Tandarts* Boca Sana Tandartsen, Dental Clinics Houten, Dental Friends, MondInzicht, Mondzorg Houten, Overig, Tandarts E. Donker, Tandartsen Castellum, Tandartsenpraktijk De Bouw, Tandartsenpraktijk De Poort, Tandartsenpraktijk Wijnands, Tandartsenpraktijk WML, TandartsHouten, Tandartspraktijk C.A. Sluijk, Tandartspraktijk Geurts, Tandartspraktijk Het Erf, Tandartspraktijk Laurean Sweet, Tandartspraktijk P.A.H. Hendrikx, Tandartspraktijk P.A. Meijer, Tandartspraktijk van Rooij, Tandenplus, Timmermans, Tandgenoten Houten, Tandheelkundig Centrum Whiteline,

3. Als uw huisarts of tandarts niet vermeld wordt, wilt u dan de naam vermelden bovenaan bij de toelichting?

Toestemmingen

Selecteer wat van toepassing is.

2. Ouder verleend toestemming voor het clusteren? Ja Nee

Ouder/verzorger 1 (Waar de rekening naar gestuurd wordt.)

1. Initialen*
2. Voornaam*
3. Tussenvoegsel
4. Achternaam*
5. Relatie* Vader Moeder Stiefouder Bonusouder Verzorger Opa/oma Contactpersoon Overig
6. Geboortedatum*
7. Straat*
8. Huisnummer*
9. Huisnummertoevoeging
10. Postcode nr*
11. Postcode (ltrs)*
12. Woonplaats*
13. LandNederland België Duitsland Land Onbekend
14. Telefoon (thuis)
15. Telefoon (mobiel)*
16. Telefoon (werk)
17. Email*
18. IBAN nummer*
19. BIC code

Ouder/verzorger 2

1. Tussenvoegsel
2. Burgerservicenr

3. Als u hier geen adres invult, wordt automatisch het adres van ouder/verzorger 1 overgenomen.

4. Huisnummertoevoeging
5. Postcode nr
6. Postcode (ltrs)
7. Woonplaats
8. LandNederland België Duitsland Land Onbekend
9. Telefoon (thuis)
10. Telefoon (mobiel)
11. Telefoon (werk)
12. Email
13. BIC code

Noodpersoon

1. Aanhef
2. Initialen
3. Voornaam
4. Tussenvoegsel
5. Achternaam
6. Relatie Vader Moeder Stiefouder Bonusouder Verzorger Opa/oma Contactpersoon Overig

1. Woonplaats
2. Telefoon (thuis)
3. Telefoon (mobiel)
4. Telefoon (werk)
5. Email

Ik ga akkoord met het Privacy Statement