Toelichting

Wilt u bij de toelichting aangeven van welke tijd u gebruik wilt maken.
U kunt kiezen tussen de volgende tijden: 07:00 tot 18:00 07:30 tot 18:30 07:00 tot 12:30 07:30 tot 13:00 12:30 tot 18:00 13:00 tot 18:30

1. Startdatum*
2. Einddatum*

1. Hele dag KDV Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Ochtend KDV Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Middag KDV Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Toelichting

Kind

U kunt eventueel nog een kind registreren na het invoeren van deze aanmelding.

1. Voornaam*
2. Tussenvoegsel
3. Achternaam*
4. Telefoon (bij nood)

1. Geboortedatum*
2. Geschatte geboortedatum
3. Nationaliteit
4. Geslacht* man vrouw neutraal nog onbekend
5. Burgerservicenr*

1. Allergie
2. Medicatie
3. Medische gegevens
4. Inentingen*
5. Zorgverzekering
6. Polisnummer
7. Mag opgehaald worden door

1. Huisarts Huisartsenpraktijk Blessing - Jeuring - Moonen, Huisartsenpraktijk ten Haven, Huisartsenpraktijk Van Veenendaal,

2. Als uw huisarts niet vermeld wordt, wilt u dan de naam vermelden bovenaan bij de toelichting?

Toestemmingen

Selecteer wat van toepassing is.

2. Mag uw kind in het dierenverblijf?* Ja Nee
4. Mag uw kind deelnemen aan wandelingen?* Ja Nee
6. Mag uw kind met foto`s in het afgeschermde ouderportaal?* Ja Nee
8. Mag uw kind gebruik maken van 2 stamgroepen indien de mogelijkheid zich voor doet?* Ja Nee

Ouder/verzorger 1 (Waar de rekening naar gestuurd wordt.)

1. Initialen*
2. Voornaam*
3. Tussenvoegsel
4. Achternaam*
5. Geboortedatum*
6. Burgerservicenr*
7. Beroep*
8. Straat*
9. Huisnummer*
10. Postcode nr*
11. Postcode (ltrs)*
12. Woonplaats*
13. Telefoon (mobiel)*
14. Telefoon (werk)
15. Email*
16. IBAN nummer*
17. BIC code

Ouder/verzorger 2

1. Voornaam*
2. Tussenvoegsel
3. Achternaam*
4. Geboortedatum*
5. Burgerservicenr*
6. Beroep*
7. Telefoon (mobiel)*
8. Email*
9. BIC code

Noodpersoon

1. Voornaam
2. Achternaam
3. Relatie Vader Moeder Stiefouder Bonusouder Verzorger Opa/oma Contactpersoon Overig

1. Telefoon (mobiel)

Ik ga akkoord met het Privacy Statement