Toelichting

Geef bij toelichtingen aan of u een 40, 48 of 52 weken contract wil afnemen.

*Tijdens opvang in vakanties en op woensdag en vrijdag (BSO en VSO) vindt de opvang plaats op locatie Brabantlaan.

1. Startdatum*
2. Einddatum*

1. Dagen VSO Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Dagen NSO Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Dagen incl. vakantie Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Toelichting

Kind

U kunt eventueel nog een kind registreren na het invoeren van deze aanmelding.

1. Initialen*
2. Voornaam*
3. Tussenvoegsel
4. Achternaam*
5. Telefoon (bij nood)

1. Geboortedatum*
2. Geschatte geboortedatum
3. Nationaliteit
4. Geslacht man vrouw neutraal nog onbekend
5. Burgerservicenr*

1. Roepnaam
2. Klas/School* De Piramide - Vught - groep 1 t/m 8 - De Schalm - Vught - groep 1 t/m 8 -
3. Allergie
4. Medische gegevens
5. Mag opgehaald worden door

1. Huisarts Gezondheidscentrum Hoge Vliert: Ebben en Bloemen, Gezondheidscentrum Hoge Vliert: Roessingh en Okhuijsen, Gezondheidscentrum Hoge Vliert: van Lier, Gezondheidscentrum Hoge Vliert: van Olphen, Gezondheidscentrum MedTzorg, Huisartsenpraktijk De Groene Beuk, Huisartsenpraktijk Kooijman, Huisartsenpraktijk Pax et Bonum: Garssen en Collard, Huisartsenpraktijk Pax et Bonum: Groener, Huisartsenpraktijk Pax et Bonum: Vlake,
2. Tandarts De Hartog Mondzorg, Dental Clinics Vught, Tandartsencentrum Vught, Tandartsenpraktijk Beukenhof, Tandartsenpraktijk Van der Geld Schormans, Tandartspraktijk van Dijk-Smeele,

3. Als uw huisarts of tandarts niet vermeld wordt, wilt u dan de naam vermelden bovenaan bij de toelichting?

Toestemmingen

Selecteer wat van toepassing is.

2. Mijn kind volgt het rijksvaccinatieprogramma* Ja Nee
4. Ik geef toestemming voor uitstapjes met de auto* Ja Nee
6. Ik geef toestemming voor uitstapjes te voet* Ja Nee
8. Ik geef toestemming voor foto's in de ouderapp (alleen zichtbaar voor ouders))* Ja Nee

Ouder/verzorger 1 (Waar de rekening naar gestuurd wordt.)

1. Aanhef*
2. Initialen*
3. Voornaam*
4. Tussenvoegsel
5. Achternaam*
6. Relatie Vader Moeder Stiefouder Bonusouder Verzorger Opa/oma Contactpersoon Overig
7. Geboortedatum*
8. Nationaliteit
9. Burgerservicenr*
10. Straat
11. Huisnummer
12. Huisnummertoevoeging
13. Postcode nr
14. Postcode (ltrs)
15. Woonplaats
16. LandNederland België Duitsland Land Onbekend
17. Telefoon (thuis)
18. Telefoon (mobiel)*
19. Telefoon (werk)
20. Email*
21. IBAN nummer*
22. BIC code

Ouder/verzorger 2

1. Aanhef
2. Initialen
3. Voornaam
4. Tussenvoegsel
5. Achternaam
6. Relatie Vader Moeder Stiefouder Bonusouder Verzorger Opa/oma Contactpersoon Overig
7. Geboortedatum*
8. Nationaliteit
9. Burgerservicenr*

10. Als u hier geen adres invult, wordt automatisch het adres van ouder/verzorger 1 overgenomen.

11. Straat
12. Huisnummer
13. Huisnummertoevoeging
14. Postcode nr
15. Postcode (ltrs)
16. Woonplaats
17. LandNederland België Duitsland Land Onbekend
18. Telefoon (thuis)
19. Telefoon (mobiel)
20. Telefoon (werk)
21. Email
22. BIC code

Noodpersoon

1. Aanhef
2. Initialen
3. Voornaam
4. Tussenvoegsel
5. Achternaam
6. Relatie Vader Moeder Stiefouder Bonusouder Verzorger Opa/oma Contactpersoon Overig

1. Telefoon (thuis)
2. Telefoon (mobiel)

Ik ga akkoord met het Privacy Statement