Toelichting

Wilt u bij de toelichting aangeven van welke tijd u gebruik wilt maken.
U kunt kiezen tussen de volgende tijden: 07:00 tot 18:00 07:30 tot 18:30 07:00 tot 12:30 07:30 tot 13:00 12:30 tot 18:00 13:00 tot 18:30

1. Startdatum*
2. Einddatum*

1. Hele dag KDV Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Ochtend KDV Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Middag KDV Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Toelichting

Kind

U kunt eventueel nog een kind registreren na het invoeren van deze aanmelding.

1. Voornaam*
2. Tussenvoegsel
3. Achternaam*
4. Telefoon (bij nood)

1. Geboortedatum*
2. Geschatte geboortedatum
3. Nationaliteit
4. Geslacht* man vrouw neutraal nog onbekend
5. Burgerservicenr*

1. Allergie
2. Medicatie
3. Medische gegevens
4. Inentingen*
5. Zorgverzekering
6. Polisnummer
7. Mag opgehaald worden door

1. Huisarts Huisartsenpraktijk Blessing - Jeuring - Moonen, Huisartsenpraktijk ten Haven, Huisartsenpraktijk Van Veenendaal,

2. Als uw huisarts niet vermeld wordt, wilt u dan de naam vermelden bovenaan bij de toelichting?

Toestemmingen

Selecteer wat van toepassing is.

2. Mag uw kind gebruik maken van 2 stamgroepen indien de mogelijkheid zich voor doet? Ja Nee
4. Mag uw kind met foto`s in het afgeschermde ouderportaal? Ja Nee
6. Mag uw kind deelnemen aan wandelingen? Ja Nee
8. Mag uw kind in het dierenverblijf van locatie de Zeshoeven tijdens bezoekjes daar? Ja Nee

Ouder/verzorger 1 (Waar de rekening naar gestuurd wordt.)

1. Voornaam*
2. Tussenvoegsel
3. Achternaam*
4. Geboortedatum*
5. Burgerservicenr*
6. Beroep*
7. Straat*
8. Huisnummer*
9. Postcode nr*
10. Postcode (ltrs)*
11. Woonplaats*
12. Telefoon (mobiel)*
13. Telefoon (werk)
14. Email*
15. IBAN nummer*
16. BIC code

Ouder/verzorger 2

1. Voornaam*
2. Tussenvoegsel
3. Achternaam*
4. Geboortedatum*
5. Burgerservicenr*
6. Beroep*
7. Telefoon (mobiel)*
8. Email*
9. BIC code

Noodpersoon

1. Voornaam*
2. Achternaam*
3. Relatie* Vader Moeder Stiefouder Bonusouder Verzorger Opa/oma Contactpersoon Overig

1. Telefoon (mobiel)*

Ik ga akkoord met het Privacy Statement