Aanmelding voor Agrarisch kinderdagverblijf De Koetjes
Toelichting
Startdatum
*
Einddatum
*
Hele dag KDV
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Toelichting
Kind
U kunt eventueel nog een kind registreren na het invoeren van deze aanmelding.
Initialen
*
Voornaam
*
Tussenvoegsel
Achternaam
*
Telefoon (bij nood)
*
Geboortedatum
*
Geschatte geboortedatum
Nationaliteit
*
Spreektaal
Geslacht
*
man
vrouw
neutraal
nog onbekend
Burgerservicenr
*
Roepnaam
Allergie
Medicatie
Medische gegevens
Inentingen
Zorgverzekering
Polisnummer
Mag opgehaald worden door
Toestemmingen
Selecteer wat van toepassing is.
Hierbij geef ik toestemming aan Agrarisch kinderdagverblijf De Koetjes voor het plaatsen van foto's en /of video's op de Facebook pagina, Instagram en website van De Koetjes
Ja
Nee
Hierbij geef ik toestemming aan Agrarisch kinderdagverblijf De Koetjes om mijn kind op de buik te laten slapen
Ja
Nee
Hierbij geef ik toestemming aan Agrarisch kinderdagverblijf De Koetjes het aanhouden van sieraden tijdens het slapen
Ja
Nee
Hierbij geef ik toestemming aan Agrarisch kinderdagverblijf De Koetjes het meenemen naar bed van knuffels en doekjes
Ja
Nee
Hierbij geef ik toestemming aan Agrarisch kinderdagverblijf De Koetjes om mijn kind mee te geven aan een noodcontactpersoon als ouder 1 en 2 telefoon niet opnemen als het kind opgehaald moet worden
*
Ja
Nee
Hierbij geef ik toestemming aan Agrarisch kinderdagverblijf De Koetjes het plaatsen van foto's in het boekje van een ander kind waar uw kind op staat
Ja
Nee
Ouder/verzorger 1 (Waar de rekening naar gestuurd wordt.)
Aanhef
Initialen
*
Voornaam
*
Tussenvoegsel
Achternaam
*
Relatie
Vader
Moeder
Stiefouder
Bonusouder
Verzorger
Opa/oma
Contactpersoon
Overig
Geboortedatum
*
Spreektaal
Burgerservicenr
*
Straat
*
Huisnummer
*
Huisnummertoevoeging
Postcode nr
*
Postcode (ltrs)
*
Woonplaats
*
Land
Nederland
België
Duitsland
Land Onbekend
Telefoon (thuis)
Telefoon (mobiel)
*
Telefoon (werk)
Email
*
IBAN nummer
BIC code
Ouder/verzorger 2
Aanhef
Initialen
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Relatie
Vader
Moeder
Stiefouder
Bonusouder
Verzorger
Opa/oma
Contactpersoon
Overig
Geboortedatum
Spreektaal
Burgerservicenr
Als u hier geen adres invult, wordt automatisch het adres van ouder/verzorger 1 overgenomen.
Straat
Huisnummer
Huisnummertoevoeging
Postcode nr
Postcode (ltrs)
Woonplaats
Land
Nederland
België
Duitsland
Land Onbekend
Telefoon (thuis)
Telefoon (mobiel)
Telefoon (werk)
Email
BIC code
Noodpersoon
Aanhef
Initialen
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Relatie
Vader
Moeder
Stiefouder
Bonusouder
Verzorger
Opa/oma
Contactpersoon
Overig
Geboortedatum
Straat
Huisnummer
Huisnummertoevoeging
Postcode nr
Postcode (ltrs)
Woonplaats
Telefoon (thuis)
Telefoon (mobiel)
Telefoon (werk)
Email
Ik ga akkoord met het
Privacy Statement