Toelichting

Via dit formulier kan je je kind aanmelden bij het kinderdagverblijf de Eclips.

In de toelichting kan je aangeven of je gebruik wenst te maken van:

• alleen opvang tijdens de schoolweken

• opvang het hele jaar door

Tevens kan je in de toelichting aangeven welke start en eindtijden je wenst en op welke dagen.

Indien je gebruik wenst te maken van flexibele opvang kan dit ook hier worden aangegeven.

Wij nemen na ontvangst van de aanmelding zo spoedig mogelijk contact op.

Plaatsing is pas definitief na ontvangst en ondertekening van het contract.

1. Startdatum*
2. Einddatum

1. Hele dag KDV Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Ochtend KDV Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Middag KDV Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Toelichting

Kind

U kunt eventueel nog een kind registreren na het invoeren van deze aanmelding.

1. Initialen*
2. Voornaam*
3. Tussenvoegsel
4. Achternaam*
5. Telefoon (bij nood)

1. Geboortedatum*
2. Geschatte geboortedatum
3. Spreektaal
4. Geslacht* man vrouw neutraal nog onbekend
5. Burgerservicenr*

1. Roepnaam
2. Allergie
3. Medicatie
4. Medische gegevens
5. Inentingen
6. Mag opgehaald worden door

1. Huisarts Aalders, Barten en Dorhout, Bel en Verbree, Butterhuizen, De Draai, Gimbel, K. Koolbergen, Mens en Bouma, Mitrasing, Munster, Noor, Odijk, Odijk-Visser, Posthouwer, Praktijk van de Vusse en Bruin, Rietveld, Scholte, Van Enk en Van de Stouwe, Van Vliet ,
2. Tandarts Brummans & Fa Tandartsen, Kikkert en Beukers Tandartsenpraktijk, Kliniek voor Tandheelkunde U5, ParoPraktijk, Praktijk voor Orthodontie, TandartsPraktijk Heerhugowaard, Tandartspraktijk Lancelot, Tandartspraktijk M.S.H. Blok, Tandartspraktijk Van Bunnik, Tandheelkundig Centrum, Tandheelkundig Centrum Stad van de Zon,

3. Als uw huisarts of tandarts niet vermeld wordt, wilt u dan de naam vermelden bovenaan bij de toelichting?

Toestemmingen

Selecteer wat van toepassing is.

2. De medewerkers van Kindcentrum Eclips geef ik hierbij toestemming om mijn kind(eren) mee te nemen op uitstapjes, onder begeleiding van voldoende pedagogisch medewerkers en/of hulp zoals de ratio van de Wet Kinderopvang voorschrijft. Ja Nee
4. Ons kind mag worden vervoerd tijdens uitjes met bolderkar, bakfiets of te voet onder voldoende begeleiding van pedagogisch medewerkers en/of hulp, mits de verkeersregels naar behoren worden nageleefd. Ja Nee
6. Ons kind mag worden vervoerd tijdens uitjes met een busje of auto onder voldoende begeleiding van pedagogisch medewerkers en/of hulp, mits de verkeersregels naar behoren worden nageleefd. Ja Nee
8. Ons kind mag sieraden dragen, zowel op de groep als tijdens het slapen. De verantwoordelijkheid ligt bij ons en niet bij de medewerkers van de Eclips. De Eclips en de medewerkers stellen wij niet aansprakelijk bij verlies van sieraden. Ja Nee
10. De foto van ons kind mag door de Eclips worden gebruikt op de groep met naam en geboortedatum. Ja Nee
12. Ik geef toestemming dat mijn e-mail adres wordt verstrekt aan de oudercommissie met als doel dat zij ons nieuwsberichten vanuit de oudercommissie kunnen toesturen. Ja Nee
14. Beeldmateriaal (foto’s en video’s) van ons kind mogen door de Eclips worden gebruikt in de brochure en/of flyer en op de website van de Eclips. Ja Nee
16. Beeldmateriaal (foto’s en video’s) van ons kind mogen door de Eclips worden gebruikt in de (digitale) nieuwsbrief en op sociale-media van de Eclips. Ja Nee
18. Wij geven toestemming voor het delen van onze persoonlijke gegevens met de GGD om het bron en contactonderzoek te laten uitvoeren. Ja Nee
20. Ik verzoek de pedagogisch medewerkers van het kindcentrum om mijn baby onder de in de ouderinformatiemap vermelde voorwaarden in te bakeren. Ja Nee
22. Ik verzoek de pedagogisch medewerkers van het kindcentrum om mijn baby in een afwijkende slaaphouding te laten slapen. Ja Nee
24. Mijn kind wordt gevaccineerd volgens het Rijksvaccinatieprogramma* Ja Nee

Ouder/verzorger 1 (Waar de rekening naar gestuurd wordt.)

1. Aanhef*
2. Initialen*
3. Voornaam*
4. Tussenvoegsel
5. Achternaam*
6. Relatie Vader Moeder Stiefouder Bonusouder Verzorger Opa/oma Contactpersoon Overig
7. Geboortedatum*
8. Spreektaal
9. Burgerservicenr*
10. Persoonlijke situatie U woont samen en bent beide werkzaam U woont alleen en u bent werkzaam U woont samen en één partner is niet werkzaam U woont samen en beide partners zijn niet werkzaam U bent alleen en niet werkzaam
11. Gezamenlijk inkomen minder dan € 21.278 € 21.279 t/m € 22.695 € 22.696 t/m € 24.110 € 24.111 t/m € 25.528 € 25.529 t/m € 26.944 € 26.945 t/m € 28.362 € 28.363 t/m € 29.778 € 29.779 t/m € 31.191 € 31.192 t/m € 32.715 € 32.716 t/m € 34.236 € 34.237 t/m € 35.762 € 35.763 t/m € 37.283 € 37.284 t/m € 38.811 € 38.812 t/m € 40.334 € 40.335 t/m € 41.894 € 41.895 t/m € 43.456 € 43.457 t/m € 45.018 € 45.019 t/m € 46.580 € 46.581 t/m € 48.145 € 48.146 t/m € 49.706 € 49.707 t/m € 51.267 € 51.268 t/m € 52.830 € 52.831 t/m € 54.537 € 54.538 t/m € 57.885 € 57.886 t/m € 61.231 € 61.232 t/m € 64.579 € 64.580 t/m € 67.929 € 67.930 t/m € 71.275 € 71.276 t/m € 74.625 € 74.626 t/m € 77.972 € 77.973 t/m € 81.320 € 81.321 t/m € 84.669 € 84.670 t/m € 88.015 € 88.016 t/m € 91.367 € 91.368 t/m € 94.714 € 94.715 t/m € 98.060 € 98.061 t/m € 101.408 € 101.409 t/m € 104.822 € 104.823 t/m € 108.252 € 108.253 t/m € 111.680 € 111.681 t/m € 115.109 € 115.110 t/m € 118.535 € 118.536 t/m € 121.965 € 121.966 t/m € 125.395 € 125.396 t/m € 128.825 € 128.826 t/m € 132.250 € 132.251 t/m € 135.678 € 135.679 t/m € 139.109 € 139.110 t/m € 142.536 € 142.537 t/m € 145.965 € 145.966 t/m € 149.392 € 149.393 t/m € 152.822 € 152.823 t/m € 156.254 € 156.255 t/m € 159.680 € 159.681 t/m € 163.109 € 163.110 t/m € 166.535 € 166.536 t/m € 169.966 € 169.967 t/m € 173.396 € 173.397 t/m € 176.824 € 176.825 t/m € 180.252 € 180.253 t/m € 183.677 € 183.678 t/m € 187.109 € 187.110 t/m € 190.536 € 190.537 t/m € 193.966 € 193.967 t/m € 197.395 € 197.396 t/m € 200.822 € 200.823 t/m € 204.252 € 204.253 t/m € 207.679 € 207.680 of meer
12. Straat*
13. Huisnummer*
14. Huisnummertoevoeging
15. Postcode nr*
16. Postcode (ltrs)*
17. Woonplaats*
18. LandNederland België Duitsland Land Onbekend
19. Telefoon (thuis)
20. Telefoon (mobiel)*
21. Telefoon (werk)
22. Email*
23. IBAN nummer*
24. BIC code

Ouder/verzorger 2

1. Aanhef
2. Initialen
3. Voornaam
4. Tussenvoegsel
5. Achternaam
6. Relatie Vader Moeder Stiefouder Bonusouder Verzorger Opa/oma Contactpersoon Overig
7. Geboortedatum
8. Spreektaal
9. Burgerservicenr

10. Als u hier geen adres invult, wordt automatisch het adres van ouder/verzorger 1 overgenomen.

11. Straat
12. Huisnummer
13. Huisnummertoevoeging
14. Postcode nr
15. Postcode (ltrs)
16. Woonplaats
17. LandNederland België Duitsland Land Onbekend
18. Telefoon (thuis)
19. Telefoon (mobiel)
20. Telefoon (werk)
21. Email
22. BIC code

Noodpersoon

1. Aanhef
2. Initialen
3. Voornaam
4. Tussenvoegsel
5. Achternaam
6. Relatie Vader Moeder Stiefouder Bonusouder Verzorger Opa/oma Contactpersoon Overig

1. Telefoon (thuis)
2. Telefoon (mobiel)
3. Telefoon (werk)
4. Email

Ik ga akkoord met het Privacy Statement