Toelichting

Kunt u aangeven bij de toelichting aangeven of u 12, 9, of 6 weken vakantieopvang wilt hebben.

1. Startdatum*
2. Einddatum

1. Dagen VSO Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Dagen NSO Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Dagen incl. vakantie Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Alleen vakantieopvang Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Toelichting

Kind

U kunt eventueel nog een kind registreren na het invoeren van deze aanmelding.

1. Initialen*
2. Voornaam*
3. Tussenvoegsel
4. Achternaam*
5. Telefoon (bij nood)

1. Geboortedatum*
2. Geschatte geboortedatum
3. Spreektaal
4. Geslacht man vrouw neutraal nog onbekend
5. Burgerservicenr*

1. Roepnaam
2. Allergie
3. Medicijnen
4. Inentingen*
5. Zorgverzekering
6. Polisnummer
7. Mag opgehaald worden door

1. Huisarts Baggerman & Harderwijk, Bakashvili, Buckley, Ching-Yong, Derksen, Gan , Gezondheidscentrum Nesselande, Gezondheidscentrum Ommoord, Huisarts A.T. van Winkel, Huisartsenpraktijk Dam- Weststrate, huisartsenpraktijk Helianth, Huisartsenpraktijk Niemantsverdriet, Struik & Veraart, Huisartsen praktijk Schenk, Huisartspraktijk N.P. de Smalen, Kloppenburg en Glijsteen , Maatschap Baar- Poort Van der Does, Neshat, Noga, N.P. de Smalen, Poelstra, Raja, Van der Stelt , Van Schaik en Byrman, Verweijen, Wijkpraktijk Huisartsen Crooswijk,

2. Als uw huisarts niet vermeld wordt, wilt u dan de naam vermelden bovenaan bij de toelichting?

Toestemmingen

Selecteer wat van toepassing is.

2. Hierbij geeft de ouder toestemming dat het kind mag spelen op de kinderboerderij in het Kralingse bos o.b.v. een leidster. Ja Nee
4. Hierbij geeft de ouder toestemming voor het gebruik van foto/film materiaal van hun kind voor ouderavond binnen de Speelboom. Ja Nee
6. Hierbij geeft de ouder toestemming voor het gebruik van foto/film materiaal van hun kind voor trainingsdoeleinden van de pedagogisch medewerkers binnen de Speelboom. Ja Nee
8. Hierbij geeft de ouder toestemming voor het gebruik van foto's van het kind voor extern gebruik zoals publicatie op de website van de Speelboom en/of de informatiebrochure. Ja Nee
10. Hierbij geeft de ouder toestemming voor het uitwisselen van foto’s van hun kinderen aan andere ouders uit de groep: bijvoorbeeld een foto van het verjaardagsfeest, een groepsfoto en of een groepsactiviteit. Ja Nee
12. Hierbij geeft de ouder toestemming voor het gebruik van foto’s en gebruik van voornaam van het kind voor intern gebruik, zoals publicatie in de nieuwsbrief en voor de fotomuur op de groep/gang. Ja Nee
14. Hierbij geeft de ouder toestemming dat het kind in de speeltuin de Oude Dijk mag spelen o.b.v. een leidster. Ja Nee
16. Hierbij geeft de ouder toestemming om te gaan wandelen buiten het speelterrein van de Speelboom o.b.v. leidster Ja Nee
18. Hierbij geeft de ouder toestemming dat het kind een uitstapje mag maken met het openbaar vervoer obv leidster Ja Nee

Ouder/verzorger 1 (Waar de rekening naar gestuurd wordt.)

1. Aanhef
2. Initialen*
3. Voornaam
4. Tussenvoegsel
5. Achternaam*
6. Relatie Vader Moeder Stiefouder Bonusouder Verzorger Opa/oma Contactpersoon Overig
7. Geboortedatum*
8. Spreektaal
9. Burgerservicenr*
10. Hoogst genoten opleiding
11. Straat
12. Huisnummer
13. Huisnummertoevoeging
14. Postcode nr
15. Postcode (ltrs)
16. Woonplaats
17. LandNederland België Duitsland
18. Telefoon (thuis)
19. Telefoon (mobiel)
20. Telefoon (werk)
21. Email
22. IBAN nummer
23. BIC code

Ouder/verzorger 2

1. Aanhef
2. Initialen
3. Voornaam
4. Tussenvoegsel
5. Achternaam
6. Relatie Vader Moeder Stiefouder Bonusouder Verzorger Opa/oma Contactpersoon Overig
7. Geboortedatum
8. Spreektaal
9. Burgerservicenr
10. Hoogst genoten opleiding

11. Als u hier geen adres invult, wordt automatisch het adres van ouder/verzorger 1 overgenomen.

12. Straat
13. Huisnummer
14. Huisnummertoevoeging
15. Postcode nr
16. Postcode (ltrs)
17. Woonplaats
18. LandNederland België Duitsland
19. Telefoon (thuis)
20. Telefoon (mobiel)
21. Telefoon (werk)
22. Email
23. BIC code

Noodpersoon

1. Aanhef
2. Initialen
3. Voornaam
4. Tussenvoegsel
5. Achternaam
6. Relatie Vader Moeder Stiefouder Bonusouder Verzorger Opa/oma Contactpersoon Overig

1. Woonplaats
2. Telefoon (thuis)
3. Telefoon (mobiel)
4. Telefoon (werk)
5. Email

Ik ga akkoord met het Privacy Statement