Aanmelding - KDV Eigen-Wijs Lochem

EN | NL

Aanmelding voor KDV Eigen-Wijs Lochem

Toelichting

Gewenst contract:
o 52 weken opvangcontract uurtarief € 10,75
o 48 weken opvangcontract uurtarief € 11,05
o 40 weken opvangcontract uurtarief € 11,53

Plaatsing, aangeven van hoe laat tot hoe laat de opvang nodig is. U kunt de brengtijden combineren met andere haaltijden:

Mogelijkheden brengtijd, brengen ná:
7.30 uur
8.00 uur
8.30 uur

Mogelijkheden haaltijd, ophalen vóór:
16.30 uur
17.00 uur
17.30 uur
18.00 uur

Startdatum*
Einddatum*

Toelichting

Kind

U kunt eventueel nog een kind registreren na het invoeren van deze aanmelding

Initialen
Voornaam*
Achternaam*
Telefoon (bij nood)*

Geboortedatum
Geschatte geboortedatum
Spreektaal
Geslacht
Burgerservicenr

Roepnaam
allergiën
medicatie*
Medische gegevens
inentingen*
ziektekosten verzekering
polisnummer ziektek.
Mag opgehaald worden door

Huisarts
Tandarts
Als uw Huisarts/Tandarts niet vermeld wordt, wilt u dan de naam vermelden bovenaan bij de toelichting?

Ouder/verzorger 1 (Waar de rekening naar gestuurd wordt.)

Aanhef
Initialen*
Voornaam*
Achternaam*
Relatie
Geboortedatum*
Spreektaal
Burgerservicenr*
Straat*
Nummer o/v 1*
Huisnummertoevoeging
Postcode (cijfers)*
Postcode (letters)*
Woonplaats*
Land
Telefoon (thuis)
Mobiel*
Telefoon (werk)
Email*
IBAN nummer*
BIC code

Ouder/verzorger 2

Aanhef
Initialen*
Voornaam*
Achternaam*
Relatie
Geboortedatum*
Spreektaal
Burgerservicenr*
Beroep
Als u hier geen adres invult, wordt automatisch het adres van ouder/verzorger 1 overgenomen.
Straat*
Nummer o/v 2*
Huisnummertoevoeging
Postcode (cijfers)*
Postcode (letters)*
Woonplaats*
Land
Telefoon (thuis)
Mobiel*
Telefoon (werk)
Email*
BIC code

Noodpersoon

Aanhef
Initialen
Voornaam*
Achternaam*
Relatie*
Geboortedatum
Burgerservicenr

Straat
Huisnummer
Huisnummertoevoeging
Postcode (cijfers)
Postcode (letters)
Woonplaats
Telefoon (thuis)
Mobiel*
Telefoon (werk)
Email

Privacy Statement