Aanmelding voor Prikkebeen

Toelichting

Graag dagen aangeven volgens huidig contract


  1. Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag
  1. Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag
  1. Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

Kind

U kunt eventueel nog een kind registreren na het invoeren van deze aanmelding.

  1. Als uw huisarts of tandarts niet vermeld wordt, wilt u dan de naam vermelden bovenaan bij de toelichting?

Toestemmingen

Selecteer wat van toepassing is.

Ouder/verzorger 1 (Waar de rekening naar gestuurd wordt.)

Ouder/verzorger 2

  1. Als u hier geen adres invult, wordt automatisch het adres van ouder/verzorger 1 overgenomen.

Noodpersoon

    Ik ga akkoord met het Privacy Statement