Aanmelding voor PO de Vlinderboom
Toelichting
Startdatum
*
Einddatum
*
Peuteropvang ochtend
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Toelichting
Kind
U kunt eventueel nog een kind registreren na het invoeren van deze aanmelding.
Initialen
Voornaam
*
Tussenvoegsel
Achternaam
*
Telefoon (bij nood)
*
Geboortedatum
*
Geschatte geboortedatum
Geboorteland
Nederland
België
Duitsland
Land Onbekend
-------------
Afghanistan
Albanië
Algerije
Amerikaans-Samoa
Amerikaanse Maagdeneilanden
Andorra
Angola
Anguilla
Antarctica
Antigua en Barbuda
Argentinië
Armenië
Aruba
Australië
Azerbeidzjan
Bahama’s
Bahrein
Bangladesh
Barbados
België
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnië en Herzegovina
Botswana
Bouveteiland
Brazilië
Britse Gebieden in de Indische Oceaan
Britse Maagdeneilanden
Brunei
Bulgarije
Burkina Faso
Burundi
Cambodja
Canada
Caribisch Nederland
Caymaneilanden
Centraal-Afrikaanse Republiek
Chili
China
Christmaseiland
Cocoseilanden
Colombia
Comoren
Congo-Brazzaville
Cookeilanden
Costa Rica
Cuba
Curaçao
Cyprus
Denemarken
Djibouti
Dominica
Dominicaanse Republiek
Duitsland
Ecuador
Egypte
El Salvador
Equatoriaal-Guinea
Eritrea
Estland
Ethiopië
Faeröer
Falklandeilanden
Fiji
Filipijnen
Finland
Frankrijk
Frans-Guyana
Frans-Polynesië
Franse Gebieden in de zuidelijke Indische Oceaan
Gabon
Gambia
Georgië
Ghana
Gibraltar
Grenada
Griekenland
Groenland
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guinee
Guinee-Bissau
Guyana
Haïti
Heard en McDonaldeilanden
Honduras
Hongarije
Hongkong SAR van China
IJsland
Ierland
India
Indonesië
Irak
Iran
Israël
Italië
Ivoorkust
Jamaica
Japan
Jemen
Jordanië
Kaapverdië
Kameroen
Kazachstan
Kenia
Kirgizië
Kiribati
Kleine afgelegen eilanden van de Verenigde Staten
Koeweit
Kroatië
Laos
Lesotho
Letland
Libanon
Liberia
Libië
Liechtenstein
Litouwen
Luxemburg
Macau SAR van China
Macedonië
Madagaskar
Malawi
Maldiven
Maleisië
Mali
Malta
Marokko
Marshalleilanden
Martinique
Mauritanië
Mauritius
Mexico
Micronesia
Moldavië
Monaco
Mongolië
Montserrat
Mozambique
Myanmar (Birma)
Namibië
Nauru
Nederland
Nepal
Nicaragua
Nieuw-Caledonië
Nieuw-Zeeland
Niger
Nigeria
Niue
Noord-Korea
Noordelijke Marianen
Noorwegen
Norfolk
Oeganda
Oekraïne
Oezbekistan
Oman
Oostenrijk
Pakistan
Palau
Panama
Papoea-Nieuw-Guinea
Paraguay
Peru
Pitcairneilanden
Polen
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Réunion
Roemenië
Rusland
Rwanda
Saint Kitts en Nevis
Saint Lucia
Saint Vincent en de Grenadines
Saint-Pierre en Miquelon
Salomonseilanden
Samoa
San Marino
Sao Tomé en Principe
Saoedi-Arabië
Senegal
Servië
Seychellen
Sierra Leone
Singapore
Sint-Helena
Sint-Maarten
Slovenië
Slowakije
Soedan
Somalië
Spanje
Spitsbergen en Jan Mayen
Sri Lanka
Suriname
Swaziland
Syrië
Tadzjikistan
Taiwan
Tanzania
Thailand
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad en Tobago
Tsjaad
Tsjechië
Tunesië
Turkije
Turkmenistan
Turks- en Caicoseilanden
Tuvalu
Uruguay
Vanuatu
Vaticaanstad
Venezuela
Verenigd Koninkrijk
Verenigde Arabische Emiraten
Verenigde Staten
Vietnam
Wallis en Futuna
Westelijke Sahara
Wit-Rusland
Zambia
Zimbabwe
Zuid-Afrika
Zuid-Korea
Zuid-Soedan
Zweden
Zwitserland
Nationaliteit
*
Spreektaal
*
Geloofsovertuiging
Geslacht
man
vrouw
neutraal
nog onbekend
Burgerservicenr
*
Roepnaam
Allergie
*
Medicatie
Medische gegevens
Inentingen
Zorgverzekering
Polisnummer
Mag opgehaald worden door
Toestemmingen
Selecteer wat van toepassing is.
Ik geef toestemming om mijn kind te laten fotograferen dan wel te filmen, voor intern gebruik (bij. fotocollage voor in onze openbare ruimte)
Ja
Nee
Ik geef toestemming aan peuteropvang de Vlinderboom om overdracht schriftelijk en/of mondeling te bespreken rondom de leeftijd van 3jr. en 11mnd. aan de door mij gekozen basisschool
Ja
Nee
Ik geef toestemming om mijn kind te laten deelnemen aan uitstapjes, zoals wandeling maken naar winkel, naar parkje etc.
Ja
Nee
Ik geef toestemming voor het maken en publiceren van fotomateriaal van mijn kind en deze te gebruiken voor sociale media (ten alle tijden onherkenbaar in beeld).
Ja
Nee
Ik geef toestemming om met de wijk- en of CBverpleegkundige te mogen overleggen bij vragen betreffende ontwikkeling en voortgang van mijn kind.
Ja
Nee
Ik geef toestemming aan peuteropvang de Vlinderboom om gegevens omtrent de ontwikkeling en eventuele bijzonderheden/ zorgvragen van mijn kind over te dragen aan de door mij gekozen basisschool bij de leeftijd van 3jr. en 5 mnd.
Ja
Nee
Ik ga akkoord met het privacybeleid van peuteropvang de Vlinderboom en het gebruik van de verstrekte informatie voor; overeenkomsten, facturering, nieuwsbrieven, jaaroverzichten etc.
*
Ja
Nee
Ouder/verzorger 1 (Waar de rekening naar gestuurd wordt.)
Aanhef
*
Voornaam
*
Tussenvoegsel
Achternaam
*
Geboortedatum
*
Geboorteland
Nederland
België
Duitsland
Land Onbekend
-------------
Afghanistan
Albanië
Algerije
Amerikaans-Samoa
Amerikaanse Maagdeneilanden
Andorra
Angola
Anguilla
Antarctica
Antigua en Barbuda
Argentinië
Armenië
Aruba
Australië
Azerbeidzjan
Bahama’s
Bahrein
Bangladesh
Barbados
België
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnië en Herzegovina
Botswana
Bouveteiland
Brazilië
Britse Gebieden in de Indische Oceaan
Britse Maagdeneilanden
Brunei
Bulgarije
Burkina Faso
Burundi
Cambodja
Canada
Caribisch Nederland
Caymaneilanden
Centraal-Afrikaanse Republiek
Chili
China
Christmaseiland
Cocoseilanden
Colombia
Comoren
Congo-Brazzaville
Cookeilanden
Costa Rica
Cuba
Curaçao
Cyprus
Denemarken
Djibouti
Dominica
Dominicaanse Republiek
Duitsland
Ecuador
Egypte
El Salvador
Equatoriaal-Guinea
Eritrea
Estland
Ethiopië
Faeröer
Falklandeilanden
Fiji
Filipijnen
Finland
Frankrijk
Frans-Guyana
Frans-Polynesië
Franse Gebieden in de zuidelijke Indische Oceaan
Gabon
Gambia
Georgië
Ghana
Gibraltar
Grenada
Griekenland
Groenland
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guinee
Guinee-Bissau
Guyana
Haïti
Heard en McDonaldeilanden
Honduras
Hongarije
Hongkong SAR van China
IJsland
Ierland
India
Indonesië
Irak
Iran
Israël
Italië
Ivoorkust
Jamaica
Japan
Jemen
Jordanië
Kaapverdië
Kameroen
Kazachstan
Kenia
Kirgizië
Kiribati
Kleine afgelegen eilanden van de Verenigde Staten
Koeweit
Kroatië
Laos
Lesotho
Letland
Libanon
Liberia
Libië
Liechtenstein
Litouwen
Luxemburg
Macau SAR van China
Macedonië
Madagaskar
Malawi
Maldiven
Maleisië
Mali
Malta
Marokko
Marshalleilanden
Martinique
Mauritanië
Mauritius
Mexico
Micronesia
Moldavië
Monaco
Mongolië
Montserrat
Mozambique
Myanmar (Birma)
Namibië
Nauru
Nederland
Nepal
Nicaragua
Nieuw-Caledonië
Nieuw-Zeeland
Niger
Nigeria
Niue
Noord-Korea
Noordelijke Marianen
Noorwegen
Norfolk
Oeganda
Oekraïne
Oezbekistan
Oman
Oostenrijk
Pakistan
Palau
Panama
Papoea-Nieuw-Guinea
Paraguay
Peru
Pitcairneilanden
Polen
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Réunion
Roemenië
Rusland
Rwanda
Saint Kitts en Nevis
Saint Lucia
Saint Vincent en de Grenadines
Saint-Pierre en Miquelon
Salomonseilanden
Samoa
San Marino
Sao Tomé en Principe
Saoedi-Arabië
Senegal
Servië
Seychellen
Sierra Leone
Singapore
Sint-Helena
Sint-Maarten
Slovenië
Slowakije
Soedan
Somalië
Spanje
Spitsbergen en Jan Mayen
Sri Lanka
Suriname
Swaziland
Syrië
Tadzjikistan
Taiwan
Tanzania
Thailand
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad en Tobago
Tsjaad
Tsjechië
Tunesië
Turkije
Turkmenistan
Turks- en Caicoseilanden
Tuvalu
Uruguay
Vanuatu
Vaticaanstad
Venezuela
Verenigd Koninkrijk
Verenigde Arabische Emiraten
Verenigde Staten
Vietnam
Wallis en Futuna
Westelijke Sahara
Wit-Rusland
Zambia
Zimbabwe
Zuid-Afrika
Zuid-Korea
Zuid-Soedan
Zweden
Zwitserland
Nationaliteit
Geloofsovertuiging
Burgerservicenr
*
Doorverwezen voor VVE-plaatsing
Persoonlijke situatie
U woont samen en bent beide werkzaam
U woont alleen en u bent werkzaam
U woont samen en één partner is niet werkzaam
U woont samen en beide partners zijn niet werkzaam
U bent alleen en niet werkzaam
Gezamenlijk inkomen
minder dan € 21.278
€ 21.279 t/m € 22.695
€ 22.696 t/m € 24.110
€ 24.111 t/m € 25.528
€ 25.529 t/m € 26.944
€ 26.945 t/m € 28.362
€ 28.363 t/m € 29.778
€ 29.779 t/m € 31.191
€ 31.192 t/m € 32.715
€ 32.716 t/m € 34.236
€ 34.237 t/m € 35.762
€ 35.763 t/m € 37.283
€ 37.284 t/m € 38.811
€ 38.812 t/m € 40.334
€ 40.335 t/m € 41.894
€ 41.895 t/m € 43.456
€ 43.457 t/m € 45.018
€ 45.019 t/m € 46.580
€ 46.581 t/m € 48.145
€ 48.146 t/m € 49.706
€ 49.707 t/m € 51.267
€ 51.268 t/m € 52.830
€ 52.831 t/m € 54.537
€ 54.538 t/m € 57.885
€ 57.886 t/m € 61.231
€ 61.232 t/m € 64.579
€ 64.580 t/m € 67.929
€ 67.930 t/m € 71.275
€ 71.276 t/m € 74.625
€ 74.626 t/m € 77.972
€ 77.973 t/m € 81.320
€ 81.321 t/m € 84.669
€ 84.670 t/m € 88.015
€ 88.016 t/m € 91.367
€ 91.368 t/m € 94.714
€ 94.715 t/m € 98.060
€ 98.061 t/m € 101.408
€ 101.409 t/m € 104.822
€ 104.823 t/m € 108.252
€ 108.253 t/m € 111.680
€ 111.681 t/m € 115.109
€ 115.110 t/m € 118.535
€ 118.536 t/m € 121.965
€ 121.966 t/m € 125.395
€ 125.396 t/m € 128.825
€ 128.826 t/m € 132.250
€ 132.251 t/m € 135.678
€ 135.679 t/m € 139.109
€ 139.110 t/m € 142.536
€ 142.537 t/m € 145.965
€ 145.966 t/m € 149.392
€ 149.393 t/m € 152.822
€ 152.823 t/m € 156.254
€ 156.255 t/m € 159.680
€ 159.681 t/m € 163.109
€ 163.110 t/m € 166.535
€ 166.536 t/m € 169.966
€ 169.967 t/m € 173.396
€ 173.397 t/m € 176.824
€ 176.825 t/m € 180.252
€ 180.253 t/m € 183.677
€ 183.678 t/m € 187.109
€ 187.110 t/m € 190.536
€ 190.537 t/m € 193.966
€ 193.967 t/m € 197.395
€ 197.396 t/m € 200.822
€ 200.823 t/m € 204.252
€ 204.253 t/m € 207.679
€ 207.680 of meer
Straat
*
Huisnummer
*
Huisnummertoevoeging
Postcode nr
*
Postcode (ltrs)
*
Woonplaats
*
Land
Nederland
België
Duitsland
Land Onbekend
Telefoon (thuis)
Telefoon (mobiel)
*
Telefoon (werk)
Email
IBAN nummer
BIC code
Ouder/verzorger 2
Aanhef
*
Voornaam
*
Tussenvoegsel
Achternaam
*
Geboortedatum
*
Geboorteland
*
Nederland
België
Duitsland
Land Onbekend
-------------
Afghanistan
Albanië
Algerije
Amerikaans-Samoa
Amerikaanse Maagdeneilanden
Andorra
Angola
Anguilla
Antarctica
Antigua en Barbuda
Argentinië
Armenië
Aruba
Australië
Azerbeidzjan
Bahama’s
Bahrein
Bangladesh
Barbados
België
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnië en Herzegovina
Botswana
Bouveteiland
Brazilië
Britse Gebieden in de Indische Oceaan
Britse Maagdeneilanden
Brunei
Bulgarije
Burkina Faso
Burundi
Cambodja
Canada
Caribisch Nederland
Caymaneilanden
Centraal-Afrikaanse Republiek
Chili
China
Christmaseiland
Cocoseilanden
Colombia
Comoren
Congo-Brazzaville
Cookeilanden
Costa Rica
Cuba
Curaçao
Cyprus
Denemarken
Djibouti
Dominica
Dominicaanse Republiek
Duitsland
Ecuador
Egypte
El Salvador
Equatoriaal-Guinea
Eritrea
Estland
Ethiopië
Faeröer
Falklandeilanden
Fiji
Filipijnen
Finland
Frankrijk
Frans-Guyana
Frans-Polynesië
Franse Gebieden in de zuidelijke Indische Oceaan
Gabon
Gambia
Georgië
Ghana
Gibraltar
Grenada
Griekenland
Groenland
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guinee
Guinee-Bissau
Guyana
Haïti
Heard en McDonaldeilanden
Honduras
Hongarije
Hongkong SAR van China
IJsland
Ierland
India
Indonesië
Irak
Iran
Israël
Italië
Ivoorkust
Jamaica
Japan
Jemen
Jordanië
Kaapverdië
Kameroen
Kazachstan
Kenia
Kirgizië
Kiribati
Kleine afgelegen eilanden van de Verenigde Staten
Koeweit
Kroatië
Laos
Lesotho
Letland
Libanon
Liberia
Libië
Liechtenstein
Litouwen
Luxemburg
Macau SAR van China
Macedonië
Madagaskar
Malawi
Maldiven
Maleisië
Mali
Malta
Marokko
Marshalleilanden
Martinique
Mauritanië
Mauritius
Mexico
Micronesia
Moldavië
Monaco
Mongolië
Montserrat
Mozambique
Myanmar (Birma)
Namibië
Nauru
Nederland
Nepal
Nicaragua
Nieuw-Caledonië
Nieuw-Zeeland
Niger
Nigeria
Niue
Noord-Korea
Noordelijke Marianen
Noorwegen
Norfolk
Oeganda
Oekraïne
Oezbekistan
Oman
Oostenrijk
Pakistan
Palau
Panama
Papoea-Nieuw-Guinea
Paraguay
Peru
Pitcairneilanden
Polen
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Réunion
Roemenië
Rusland
Rwanda
Saint Kitts en Nevis
Saint Lucia
Saint Vincent en de Grenadines
Saint-Pierre en Miquelon
Salomonseilanden
Samoa
San Marino
Sao Tomé en Principe
Saoedi-Arabië
Senegal
Servië
Seychellen
Sierra Leone
Singapore
Sint-Helena
Sint-Maarten
Slovenië
Slowakije
Soedan
Somalië
Spanje
Spitsbergen en Jan Mayen
Sri Lanka
Suriname
Swaziland
Syrië
Tadzjikistan
Taiwan
Tanzania
Thailand
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad en Tobago
Tsjaad
Tsjechië
Tunesië
Turkije
Turkmenistan
Turks- en Caicoseilanden
Tuvalu
Uruguay
Vanuatu
Vaticaanstad
Venezuela
Verenigd Koninkrijk
Verenigde Arabische Emiraten
Verenigde Staten
Vietnam
Wallis en Futuna
Westelijke Sahara
Wit-Rusland
Zambia
Zimbabwe
Zuid-Afrika
Zuid-Korea
Zuid-Soedan
Zweden
Zwitserland
Nationaliteit
*
Burgerservicenr
*
Als u hier geen adres invult, wordt automatisch het adres van ouder/verzorger 1 overgenomen.
Straat
*
Huisnummer
*
Huisnummertoevoeging
Postcode nr
*
Postcode (ltrs)
*
Woonplaats
*
Land
Nederland
België
Duitsland
Land Onbekend
Telefoon (thuis)
Telefoon (mobiel)
*
Telefoon (werk)
Email
BIC code
Noodpersoon
Aanhef
Initialen
Voornaam
*
Tussenvoegsel
Achternaam
Relatie
Vader
Moeder
Stiefouder
Bonusouder
Verzorger
Opa/oma
Contactpersoon
Overig
Geboortedatum
Burgerservicenr
Straat
Huisnummer
Huisnummertoevoeging
Postcode nr
Postcode (ltrs)
Woonplaats
Telefoon (thuis)
Telefoon (mobiel)
*
Telefoon (werk)
Email
Ik ga akkoord met het
Privacy Statement